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备孕、保胎的妳：一个诊疗的新思路、一个少用药的逻辑！●扩散！你熟悉的《保胎用药一览表》更新啦！
再看一个案例，转自“荔之蜜” 案例的诊疗过程仅代表医生个人的观点和方案，且存在明确的个体化思路，请大家不要自行效仿用药，还是请专业的医生做指导为好。
患友，39岁
不孕13年。
第1-4次试管未着床（未特殊干预）。
第5次及第7次（年10月）试管未着床（移植前用的补佳乐、地屈孕酮、羟氯喹、美卓乐、阿司匹林；移植后用的补佳乐、地屈孕酮、雪诺酮、羟氯喹、美卓乐、阿司匹林、低分子肝素、粒细胞刺激因子、环孢素、益赛普）。
第6次试管（年6月）生化妊娠，（用药同第5次及第7次）。
于-12-10首诊填写病历，共9页，下图为病历首页：
全部异常指标：
年行腹腔镜下双侧卵巢巧囊剥除术。
年行输卵管检查提示一侧不通，一侧通而不畅。
年行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，CD-，CD38-。
年行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，病理提示间质内可见少许浆细胞，CD+，MUM1+。
子宫略大。
AMH0.58。
BMI30.5kg/m2。
尿酸高、甘油三酯高、空腹胰岛素高、空腹血糖偏高。
Fib偏低。
血小板聚集率91，血小板计数，MA68.6。
抗SSA抗体曾弱阳性，末次复查阴性。
抗内皮细胞抗体（AECA）曾阳性，末次复查阴性。
抗精子抗体（AsAb）曾阳性，末次复查阴性。
抗链球菌溶血素（ASO）阳性。
NK细胞百分比三次均降低，CD3+及CD3+CD8+三次均升高。
TNFa、IL6、IL2在某院查均升高，在另一院复查均正常。
封闭抗体阴性。
整理病历后，我给出了如下方案：
至年2月12日，这位蜜友孕9w+5d（双胎），孕期监测及用药表如下：
李荔医生的诊疗思路阐明
这个案例的特点是不孕症+反复试管不着床。听到这样的病史，我会第一时间想到子宫内膜异位症（EMS），因为EMS在不孕症中占比非常高，尤其是不明原因的不孕症，绝大多数是隐匿的EMS。
EMS带来生育相关影响有：盆腔粘连及输卵管通畅性受损导致不孕症，慢性盆腔痛及性交痛影响性生活，卵巢功能损伤及卵子损伤导致胚胎染色体异常率增加，子宫内膜息肉（常为多发、复发），子宫内膜炎，孕早期的黄体功能不良、宫腔出血，孕早中期的子宫收缩、宫颈机能不全，复发性流产。这个案例恰恰是典型的子宫内膜异位症，其反复试管不着床是因为子宫内膜炎，移植前使用抗生素治疗也是这次成功的关键点。我常打比方说，反复的播种，种子却不发芽，那一定是因为这土壤就不适合种，不可能是所有的种子都有问题。
有人会问，这个案例也有不少免疫问题，为什么不是免疫问题造成的呢？免疫问题存在，我是支持的，但是我认为不是主因。
第一，我认为免疫问题更多的造成胎停育，而较少造成原发性不孕和试管不着床；
第二，前一次移植使用了比较全面的免疫凝血治疗方案后生化妊娠，反应出免疫凝血方案起到一定作用，但是不够全面。EMS实际上也属于广义的未分化结缔组织病（王若光教授提出），与免疫密切相关，所以常合并有免疫指标异常，但又不完全等同，所以会出现抗免疫治疗依然失败的情况；
第三，我们有很多案例可以说明孕前及孕7周之内更多的需要 不让吃美卓乐的原因有：
第一，美卓乐属于糖皮质激素，似乎成了当下的保胎必备，但是只有那么几个甚至仅有一个免疫指标异常而没有临床症状时，就真的需要用到糖皮质激素吗？建议大家咨询不搞保胎的免疫科医生吧，问问他们是什么样的免疫性疾病才需要用到糖皮质激素。不敢让你们问搞保胎的医生，因为有相当多的医生已经不够纯粹，我不知道你们会遇到谁。
第二，美卓乐有比二甲双胍更明确的降低雄激素的作用，用在EMS上，常常会带来顽固性的宫缩，甚至持续到孕中晚期。
第三，所有药物的副作用都不容忽视，美卓乐有明确的导致血压异常，血糖、胰岛素代谢损伤，肝功能异常，大剂量或长期剂量导致骨钙流失、胎儿畸形和白内障、生育力下降风险增加等等副作用，我真心的建议你们看一下说明书。如果说真的严重到需要用糖皮质激素的程度，那也不要犹豫，就像治疗非典和新冠，但是非典后遗症大家也都很清楚。我们保胎往往用不到那么大的剂量，可是评判用药要先看指征，再看副作用。这个案例没有用美卓乐的指征，那就根本不需要用，同时具有胰岛素抵抗、内异症、卵巢功能减退，用美卓乐只有坏处，没有好处，为什么要用呢？
4、孕前纤维蛋白原（Fib）水平偏低，孕后降低，这样的情况加上子宫内膜炎，抗凝一定要谨慎，很容易出现宫腔出血情况。好在这个案例没有出现，可能源于我在确认怀孕后第一时间就停了阿司匹林，并且这位小蜜蜜体重大，低分子肝素只用了iu，雌激素水平也不高。换句话说，如果这个案例怀孕后每天打两支iu肝素，吃阿司匹林、羟氯喹、美卓乐，雌激素补得高高的，我相信必然出血。很多的出血，都是我们人为造成的，日后会再写相关的案例分享。
5、人工周期没有卵巢黄体，全靠外源性补充雌孕激素，那我为什么敢在孕55天直接把雌激素停掉呢？了解胚胎发育过程的医生一定会懂并支持，因为无论有没有卵巢黄体，最迟孕9周时胎盘自身分泌的雌激素足以呈托住胚胎的发育了。那些11周、13周还在补雌激素，还在查雌激素的，是想补到多高呢？我看到有人要把孕30几天的雌激素补到pg/ml以上，孕40几天就要补到1pg/ml，需要那么高吗？如果我说了副作用，你会不会又焦虑了？所以我只告诉你，很多时候没必要那么高。多高合适呢？在我的心里，在每一个个体化的案例里，我不会出一个表来写多高合适，以免大家脱离个体谈数值。该减药就减，该停药就别犹豫，请你们对号入座，如果觉得自己已经补过头的可以来找我。
6、这个案例我在移植前后用了地屈孕酮，着床后用了黄体酮，主要是因为移植前后我希望子宫内膜能转化充分，这一点地屈孕酮受体单一，作用强。着床后我改用黄体酮，可以向雌激素、雄激素有一定转化，对于维持孕、雄、雌之间的协调性更有利。
至此，EMS需要重点 只有抱健康的孩子在手，才算是真正意义上的成功，祝愿她顺利实现！
李荔医生文章链接阅读：
胚胎染色体样本的收集、处理、送检以及与夫妻染色体检查的关联
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添乱帮帮主，男，非医务人员，因爱人遭遇过三次胎停第四次妊娠方保胎成功，为帮助更多同经历家庭少走弯路而建立本号。号内文章、表格全靠本人自学、收集、整理、印证、发布，仅作为科普用途，不构成诊疗和用药依据，特此声明！
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本文编辑：佚名
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